Qué pasa después de que usted presenta una reclamación de seguro para conductor no asegurado con su propia compañía de seguros

Una vez que usted presenta una reclamación de motorista no asegurado (UM claim), su propia compañía de seguros abre un expediente, asigna un ajustador y de inmediato comienza a investigar el accidente desde la posición de pagarle lo menos posible, aunque usted haya estado pagando sus primas de seguro durante años. El proceso avanza por varias etapas predecibles: confirmar que el otro conductor no tenía cobertura, tomar su declaración, recopilar sus récords médicos y, eventualmente, hacer una oferta. Saber qué viene en cada etapa, y qué documentos entregar en qué momento, es la diferencia entre una compensación justa y dejar dinero sobre la mesa.

Paso 1: ¿Qué sucede justo después de que usted llama para reportar la reclamación?

Por lo general, poco después de su llamada, su aseguradora abre un expediente, le asigna un ajustador y le da un número de reclamación. Ese número será su referencia para toda comunicación futura: llamadas, cartas o entrega de documentos. Anote de inmediato el nombre del ajustador, su teléfono directo, su correo electrónico y ese número de reclamación. Recuerde que el ajustador trabaja para la compañía, no para usted, y su objetivo es proteger los intereses de la aseguradora. Reporte el accidente tan pronto como sea posible; la mayoría de las pólizas exigen aviso “tan pronto como sea practicable”, y cualquier retraso puede usarse contra usted más tarde. En esa primera llamada, pida una copia de su página de declaraciones y pregunte cuáles son sus límites de cobertura de motorista no asegurado.

Paso 2: ¿Cómo confirma la aseguradora que el otro conductor realmente no tenía seguro?

La ley de Florida define un “vehículo no asegurado” como uno sin póliza o con cobertura insuficiente para cubrir sus daños [Fla. Stat. § 627.727]. Para confirmar esto, su aseguradora revisará el reporte del accidente, hará consultas en bases de datos de seguros, contactará a la aseguradora del otro conductor o al Departamento de Seguridad Vial y Vehículos Motorizados. En Hialeah, los reportes pueden provenir de la Policía de Hialeah, la Oficina del Sheriff de Miami-Dade o la Patrulla de Carreteras de Florida, según dónde ocurrió el choque. Esos reportes están protegidos por 60 días bajo [Fla. Stat. § 316.066], pero ya están disponibles para usted, su aseguradora y su abogado. Mientras no se confirme el estatus del otro conductor, su reclamación UM permanece abierta, y usted no debe asumir nada.

Paso 3: ¿Qué pasa si el ajustador le pide una declaración grabada o un examen bajo juramento?

Muchas pólizas incluyen una cláusula de cooperación que puede obligarle a participar en una declaración grabada o en un examen bajo juramento (EUO). Una declaración grabada suele ser una llamada telefónica informal; un EUO es un procedimiento formal, jurado, con un taquígrafo y posiblemente el abogado de la aseguradora presente. Negarse puede darles motivos para denegar su reclamación. Pero tenga cuidado: hablar antes de conocer todo el alcance de sus lesiones puede hacer que subestime su caso. Esto es distinto de una declaración al seguro del otro conductor, que usted nunca debería dar sin asesoría legal. Si sus lesiones son graves, hable con un abogado antes de dar cualquier declaración. El EUO es común en casos de alto valor o disputados, pero no ocurre en todos.

Paso 4: ¿Qué récords médicos quiere la aseguradora y cuáles son sus derechos sobre sus propios récords?

La aseguradora pedirá récords médicos y facturas de todos sus proveedores tras el accidente. Para obtenerlos, le pedirá que firme una autorización médica conforme a HIPAA. Usted tiene derecho a recibir copias de sus propios récords bajo [Fla. Stat. § 456.057]. La aseguradora busca interrupciones en el tratamiento, condiciones preexistentes o cualquier dato que reduzca su reclamación. No firme una autorización general que abra décadas de historial médico; limite el alcance a lo relacionado con el accidente. En Wolfson & Leon, usamos su autorización firmada para solicitar directamente récords de hospitales locales como Hialeah Hospital y Palmetto General Hospital, liberándolo del papeleo. La compañía puede tener derecho a ciertos récords, pero eso no significa que deba entregar todo lo que piden sin revisión.

Paso 5: ¿Cuándo se agota la protección contra lesiones personales (PIP) y cuándo entra en vigor la cobertura de motorista no asegurado (UM)?

Primero siempre actúa la PIP. Paga el 80 por ciento de los gastos médicos razonables y el 60 por ciento de los salarios perdidos, hasta $10,000 si un médico encuentra una condición médica de emergencia, o hasta $2,500 si no la hay [Fla. Stat. § 627.736(1)]. Debe buscar tratamiento dentro de los 14 días o PIP no paga nada. Una vez que PIP se agota o sus daños superan ese límite, la cobertura UM puede intervenir para cubrir la diferencia [Fla. Stat. § 627.727]. Importante: PIP no cubre dolor y sufrimiento, pero UM sí puede hacerlo, siempre que su lesión sea permanente, cause pérdida significativa y permanente de una función corporal importante, deje cicatrices o desfiguración significativas y permanentes, o resulte en muerte [Fla. Stat. § 627.737(2)]. UM no duplica PIP; completa lo que PIP no alcanza a cubrir.

Paso 6: ¿Qué pasa cuando la aseguradora hace una oferta y qué ocurre si es muy baja o la deniegan?

Cuando su tratamiento termina o llega a la mejoría médica máxima, usted o su abogado presentan un paquete de demanda con récords, facturas y documentación de ingresos perdidos. La aseguradora revisa y ofrece una suma, usualmente menor que su reclamación. Las partes negocian. Si acepta, firma una liberación y recibe el pago, pero esa liberación cierra todas sus reclamaciones bajo esa póliza. Si la oferta es muy baja o le niegan la reclamación, sus opciones incluyen arbitraje (si su póliza lo exige), una demanda contra la aseguradora o, en algunos casos, una acción por mala fe. Recuerde: si también tiene una oferta del seguro del conductor culpable, debe notificar por escrito a su aseguradora UM antes de aceptarla [Fla. Stat. § 627.727(6)]. Y tenga presente que los plazos siguen corriendo aunque esté negociando: el plazo de dos años para demandar al conductor culpable [Fla. Stat. § 95.11] no se detiene, y la reclamación UM contra su propia aseguradora es una reclamación contractual con su propio plazo, así que pida a un abogado que lo confirme pronto. Una denegación o una oferta inadecuada no es el fin del camino. Es donde el caso suele comenzar.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo tarda en resolverse una reclamación de motorista no asegurado (UM claim) en Florida?
Depende del caso. Algunas se resuelven en meses si las lesiones son claras y la cobertura no está en duda. Otras toman uno o dos años si hay disputas sobre lesiones, cobertura o responsabilidad. El plazo de dos años de la ley de Florida para demandar al conductor culpable no se aplica de la misma manera a la reclamación UM contra su propia aseguradora, que es contractual; un abogado puede confirmar su plazo.

¿Tengo que darle a mi propia compañía de seguros una declaración grabada?
Muchas pólizas requieren que coopere, lo que puede incluir una declaración grabada o un examen bajo juramento. Negarse podría permitir que la aseguradora niegue su reclamación. Sin embargo, debe entender sus derechos antes de hablar, especialmente si sus lesiones son graves.

¿Puedo llegar a un acuerdo con el seguro del otro conductor y aun así presentar una reclamación de motorista no asegurado (UM claim)?
Sí, pero solo si primero envía un aviso por escrito a su aseguradora UM por correo certificado antes de aceptar ese acuerdo [Fla. Stat. § 627.727(6)]. La compañía UM tiene 30 días para aprobar el acuerdo o adelantar el monto para proteger sus derechos.

¿Quién tiene que probar que el otro conductor no tenía seguro?
Usted. Su reclamación UM depende de demostrar que el otro conductor era no asegurado o tenía cobertura insuficiente. Su aseguradora ayudará a verificarlo, pero la carga inicial recae en usted, generalmente con el reporte del accidente y la documentación de la otra parte.

¿La cobertura de motorista no asegurado (UM coverage) cubre los daños a mi automóvil?
No. La cobertura UM solo cubre lesiones personales, no daños a la propiedad. Para reparar su auto, necesita cobertura de colisión o debe buscar recuperación del conductor culpable, si es posible. Si no tiene colisión y el otro no tenía seguro, es posible que deba asumir los costos de reparación usted mismo.

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